Accueil particuliers Services en ligne et formulaires Prescription médicale de transport

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11 Oct 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06.

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

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